12/8/08

La terapia con hipotermia puede ser más perjudicial que beneficiosa en la lesión cerebral traumática pediátrica *


La terapia con hipotermia puede ser más perjudicial que beneficiosa en la lesión cerebral traumática pediátrica

Según indica un estudio publicado en el número de junio del New England Journal of Medicine, la terapia con hipotermia iniciada a las 8 horas y mantenida 24 horas para tratar la hipertensión intracraneal en los niños con lesión cerebral traumática (LCT) grave, no mejora los resultados neurológicos y podría aumentar la mortalidad.

En este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, el mayor publicado de este tipo y el primero en el que colaboraron unidades de cuidados intensivos pediátricos de varios países para aportar 225 niños con traumatismo craneoencefálico, los investigadores descubrieron a los 6 meses de seguimiento que 32 (31%) de los 102 pacientes asignados al grupo de hipotermia presentaban resultados desfavorables, en comparación con 23 (22%) de los 103 niños del grupo de normotermia.

La mortalidad también era mayor en los pacientes tratados con hipotermia en comparación con los del grupo de normotermia, con 23 fallecimientos (21%) y 14 fallecimientos (12%), respectivamente.

El investigador principal, Dr. James Hutchinson, del Hospital for Sick Children de Toronto (Ontario, Canadá), comentó a Medscape Neurology & Neurosurgery que “nos sorprendió esta tendencia de aumento en la mortalidad [en el grupo de la hipotermia]. Parece clínicamente significativo, pero las cifras son muy bajas y el estudio no estaba diseñado para medir este resultado”.

Ensayo clínico internacional

Según el Dr. Hutchinson, la justificación para este estudio surgió de trabajos previos con animales y humanos que indicaban que la terapia con hipotermia mejoraba la supervivencia y los resultados neurológicos.

En concreto, señaló que la inspiración para el trabajo actual la proporcionó un estudio aleatorizado en adultos publicado en 1997, que demostró que la terapia con hipotermia disminuyó el riesgo de un peor resultado en un subgrupo de adultos con LCT y una puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) de entre 5 y 7 (Marion DW et al. N Engl J Med. 1997;336:540-546).

El Dr. Hutchinson comentó que “ese estudio tenía un tamaño muestral pequeño, pero parecía muy prometedor, y en ese momento no existían estudios similares en niños. Nuestra hipótesis era que, en comparación con la normotermia, el tratamiento con hipotermia durante 24 horas, iniciado en las primeras 8 horas tras una LCT grave, reduciría su riesgo de un resultado desfavorable a los 6 meses”.

El estudio contó con 225 niños de 17 centros en Canadá, Francia y el Reino Unido. Los niños con LCT grave fueron asignados aleatoriamente a terapia con hipotermia (32,5 ºC durante 24 horas) iniciada en las primeras 8 horas tras la lesión o a normotermia (37 ºC).

Respuesta primaria

La respuesta primaria fue la proporción de niños que tenían un resultado desfavorable, entre ellos una discapacidad grave, un estado vegetativo permanente o la muerte, valorado mediante la puntuación de la Pediatric Cerebral Performance Category a los 6 meses.

Se incluyó a un total de 102 pacientes en el grupo de hipotermia, y se asignaron 103 pacientes al grupo de normotermia. Los pacientes se consideraban aptos si tenían entre 1 y 17 años de edad, sufrían una LCT y presentaban una puntuación GCS menor de 8 en el lugar del accidente o en el servicio de Urgencias.

Todos los pacientes requirieron ventilación mecánica y una tomografía computerizada (TC) que demostró una lesión cerebral aguda.

Entre los criterios de exclusión se encontraban los pacientes que fueron diagnosticados más de 8 horas tras la lesión, aquellos con choque refractario o sospecha de muerte cerebral, las lesiones provocadas, la parada cardíaca prolongada en el lugar del accidente y la lesión medular cervical alta.

Los pacientes del estudio fueron enfriados mediante técnicas de refrigeración de superficie. Se mantuvo la temperatura esofágica a una media de 32,5 ºC durante 24 horas. Para recalentarlos, se elevó la temperatura a un ritmo de 0,5 ºC cada 2 horas.

Tras el recalentamiento en el grupo de hipotermia, e inmediatamente en el grupo de normotermia, la temperatura se mantuvo a 37 ºC hasta que la hipertensión intracraneal se solucionó.



Los investigadores descubrieron que existió más hipotensión y se administraron más fármacos vasoactivos en el grupo de hipotermia durante el período de recalentamiento en comparación con el grupo de normotermia.

El Dr. Hutchinson explicó que “cuando todo tu cuerpo es enfriado y recalentado, los vasos sanguíneos se estrechan y la presión sanguínea disminuye, y eso puede ser malo para el cerebro. Incluso aunque teníamos un protocolo muy estricto que vigilaba este extremo constantemente y administrábamos inyecciones intravenosas rápidas de líquidos y medicación para contrarrestarlo, todavía nos siguió ocurriendo durante el recalentamiento. Por eso creemos que debemos ser más cautelosos y buscar una estrategia más lenta [de recalentamiento]”.

Otro estudio sobre terapia con hipotermia en adultos con LCT publicado en 2001 tampoco demostró ningún impacto beneficioso sobre la supervivencia o los resultados funcionales, y de hecho demostró una mayor tasa de complicaciones (Clifton GL et al. N Engl J Med. 2001;344:556-563).

Basándose en estos resultados, los investigadores concluyen que este protocolo no está justificado para el tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave en los niños, y el Dr. Hutchinson señala que se necesitan más estudios.

Es posible, añade el autor, que bajando la temperatura corporal más pronto y recalentando a los pacientes a un ritmo más lento puedan mejorar los resultados. Esta hipótesis será probada en 2 nuevos ensayos clínicos pediátricos que están incorporando pacientes en el momento actual.

Mientras tanto, comentó el Dr. Hutchinson, este tratamiento debería reservarse para los niños con hipertensión intracraneal refractaria.

El estudio fue subvencionado por el Canadian Institutes of Health Research, la Ontario Neurotrauma Foundation, el Rick Hansen Institute, la SickKids Foundation la Physicians Services Incorporated, Fonds de la Recherche de Santé du Québec y el Children’s Hospital of Eastern Ontario Research Institute. Uno de los autores del estudio ha recibido honorarios por asesoramiento de Johnson & Johnson. Los otros autores del estudio han declarado no tener conflictos de intereses.

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